Sea World 空難報告揭多重失誤:飛行員視線受阻 ! 無線電故障 ! 終釀四死悲劇 !

Sea World 直升機災難的調查發現,墜毀的其中一架直升機上無線電系統存在缺陷,導致四人死亡,飛行員很可能在撞擊前不久發出了公告,但後來發生了傳輸故障。

調查還發現,一架才使用一周的新型直升機的駕駛艙,甚至飛行員的帽子,都可能阻礙他們的視線。

澳大利亞運輸安全域(ATSB) 週三提交長達 200 頁的報告中,調查人員發現,飛行員 Ash Jenkinson 和三名乘客遇難的直升機的無線電系統存在缺陷,限制了傳輸範圍並影響了傳輸的可靠性。

調查人員發現 Ash Jenkinson 很可能打了滑行電話,但即將上場的另一名飛行員 Michael James 從未收到過該信號。

在沒有聽到無線電呼叫的情況下,調查人員推斷 Michael James 沒有理由重新評估 VH-XKQ ( Ash Jenkinson 駕駛的直升機)是否存在碰撞風險“。

2023 年 1 月 2 日的墜機事故奪走了 Sea World 直升機公司首席飛行員 Ash Jenkinson 、 英國新婚夫婦 Ron 和 Diane Hughes 以及悉尼女子 Vanessa Tadros 的生命。

其他乘客包括Tadros夫人的10歲兒子 Nicholas 、維州婦女Winnie de Silva 和她 9 歲兒子 Leon ,均受重傷。

報告發現了多項缺陷,包括 Sea World 直升機公司知道空中相撞的風險,並假設任何」。衝突交通「都會被飛行員看到。

報告發現:「此外,運營商並不認為碰撞風險異常,並認為其現有的基線控制措施是有效的。 ”

調查還發現,兩架直升機之間的分離完全依賴於飛行員採用「看見並避開」。的方法。

報告發現,按照海洋世界直升機公司的程式,地勤人員向Ash Jenkinson 豎起了大拇指,然後停止了對水域和空域的監控。

調查發現, 他直升機上的無線電系統存在缺陷,影響了傳輸的可靠性。

報告發現:「幾乎可以肯定,Ash Jenkinson 的直升機沒有成功發出呼叫。 ”

很可能是飛行員打了滑行電話,但發生了傳輸故障。 ”

報告發現,由於機動性和能見度的限制,Ash Jenkinson 無法識別Michael James 在 Broadwater 上空的飛機。

報告稱:“Ash Jenkinson 只能依靠未發出警報的’ 看見並避開『措施進行分離,幾乎肯定沒有看到 Michael James 的直升機, 或進行機動來做到這一點。 ”

空難調查人員發現 Ash Jenkinson 戴的帽子以及駕駛艙結構可能遮擋了他對另一架直升機的視線。

他們發現,飛行員駕駛 EC130 時對 Broadwater 的視野“明顯受到限制”,而該公司之前一直使用 AS350 Squirrels 直升機,一周前才改用該機型。

EC130 和 AS350 飛行員分別坐在飛機的左側和右側,報告發現,如果 Ash Jenkinson 坐在右側,他就更有可能看到 Michael James 的飛機。

該報告還提出了多項安全問題,包括對直升機飛行員在接近 Porpoise Point 時和準備降落時發出呼叫的擔憂,因為這” 對於地面上正在登機和與乘客互動的飛行員來說不是一個可靠的警報」。

報告稱:「地面飛行員在接到呼叫時很可能會專注於客艙準備。 ”

還有人擔心,Sea World 直升機公司的程序並未要求地勤人員在直升機離開停機坪並於 2022 年 3 月重新開放停機坪之前監視空域,這會與現有直升機場的交通“發生碰撞的風險增加“,因為兩名飛行員的工作量都更大,而且進場飛行員不太可能注意到地面直升機狀態的變化。

報告稱,直升機將在垂直和橫向上相互靠近,從而降低被發現的可能性。

ATSB 的報告發現,Sea World 直升機公司為了” 改善產品供應“而對運營方式做出的改變……帶來了意想不到的後果,從而導致了悲劇的發生。

報告披露:「這些變化破壞了風險控制。 ”

“運營商的安全管理系統未能有效管理航空安全風險,變更管理不完整或缺失。 ”

ATSB 首席專員 Angus Mitchell 表示,對直升機碰撞事件的最後一份報告, 揭示了 28 項發現。

Angus Mitchell 表示,事故發生時,涉事的兩架直升機剛剛投入使用一周。

他表示,調查顯示“一系列復合風險失效導致了災難性的後果”。

他說,新飛機不具備之前所替換飛機的安全性能。

他說,就在墜機前兩分鐘,即將離任的飛行員 Michael James 沒有接到即將上任的飛行員 Ash Jenkinson 的電話。

他證實其中一架直升機的無線電天線存在故障。

Angus Mitchell 表示,導致事故發生的因素有很多。

他說:“為了實現這一目標,有很多漏洞。 ”

“它絕不應該受到單點故障的影響,例如無線電故障或飛行員探測天空中其他飛機的能力。

“本報告還詳細介紹了運營商隨後針對事故採取的安全措施。

“我確實對此表示讚揚,但在承認他們的同時,仍有四個問題尚未得到充分解決。

“這現在構成了向運營商提出正式建議的基礎。 ”

Angus Mitchell 將其描述為“一系列風險失敗的複合” 。

他說:“所有事故都是可以預防的。 ”

“很多東西都出現了故障,不幸的是,我們調查的每宗航空事故都是如此。

“這些事情不是突然發生的。

“當然,所有這些失敗導致了災難性的後果。

“每個人的失敗都只是其中一部分; 你需要將所有失敗綜合在一起才能產生這樣的結果 — — 而且結果不可能更糟糕了。 ”

Angus Mitchell 表示,天線故障等傳輸問題已經存在好幾天了,但不清楚在墜機前是否已經發現這些問題。

每個單獨的錯誤都只是一部分。 你需要把所有部分放在一起,結果可能再糟糕不過了。 ”

他表示,報告中並未追究任何責任,未來將對此進行驗屍調查。

他說:「公司已採取廣泛措施來研究此次事件的風險。 ”

“我們發現的許多在 2023 年 1 月 2 日出現的漏洞都已經修復,但我們相信未來還有很多工作要做。

“必須慎重考慮改變。 ”

Angus Mitchell 表示,由於 Sea World 直升機公司做出的改變,1 月 2 日發生的情況今天不會再發生。

他表示,他明白這份報告對於受害者、他們的家人以及所有受該事件影響的人來說都是難以閱讀的。

他說:「我們竭盡全力去瞭解究竟發生了什麼,並決定採取哪些措施來防止此類事件再次發生。 ”

“不但能安慰失去親人的人們,更為了改善澳大利亞的航空旅遊業。 ”

Shine Lawyers 律師事務所訴訟專家 Roger Singh 表示,這宗悲劇完全可以避免,但卻對許多人的生命造成了毀滅性的影響。 他的公司代表著許多受害者。

“他們的傷勢永遠提醒著我們那次不幸的飛行。 他說。

“我可以確認,Shine 律師事務所已經代表在直升機上受傷的人, 以及其他因當天目睹的事件而受到難以磨滅的創傷的人員, 向昆州最高法院提出了多項索賠。

“這些索賠是針對 Sea World 直升機有限公司提出的。

“直升機乘客的索賠已根據《民航(承運人責任)法》提出,該法規定每位索賠人的賠償上限為 925,000 澳元。

“我們將審查該報告的調查結果,以確定其他潛在被告和可能尋求的進一步賠償。

“無論多少錢都無法彌補這宗事故受害者所遭受的損失,但我們將確保對責任人進行最徹底的責任追究。

“這是極其不必要的生命損失。 ”

Roger Singh 表示,訴訟仍在進行中,他正在盡一切努力加快進程。

他說:“我認為 Sea World 直升機公司及其律師現在應儘快介入並解決這些索賠問題。 ”

出於客戶保密原則,Roger Singh 不會透露他所代理的客戶數量或索賠金額。

他說:「我們將非常仔細地審查該報告,以便更清楚瞭解具體的失誤之處,以及是否可以確定其他被告,對其提出索賠並要求進一步賠償。 ”

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