私人健康保險公司保柏 （Bupa ） 承認存在誤導性和不公平行為，同意支付 3500 萬澳元罰款。
澳大利亞競爭與消費者委員會 （ACCC） 週一透露，保柏承認違規行為，並告知會員他們無權獲得私人健康保險福利的全部索賠，但事實並非如此。
大多數索賠涉及醫院治療，包括同時進行兩項或多項治療。
在某些情況下，如果會員的保單只涵蓋部分治療費用，保柏就會錯誤地拒絕整個索賠。
該行為發生在 2018 年 5 月至 2023 年 8 月期間。
當消費者向保柏工作人員核對其保險範圍和權益， 虛假陳述發生在醫療治療之前，以及消費者在程序結束後以自動索賠處理。
保柏還承認，在 2020 年 6 月至 2021 年 2 月期間，它停止手動審核一些混合保險索賠，這些索賠被自動錯誤地評估為無須支付的福利。
保柏承認，在某些情況下這是不合理的，包括當它知道有必要進行人工審查以確保支付這些索賠福利時。
保柏當地首席執行官 Nick Stone 已向客戶道歉。
他在一份聲明中表示：「我們對於未能妥善處理客戶事宜深感抱歉，並對此給客戶及其家人造成的影響深感悲痛，這種事本不該發生。 ”
“我們的首要任務是與受影響的健康保險客戶和供應商溝通並進行補償，同時採取措施確保這種情況不再發生。”
ACCC表示，保柏的行為是因為保柏員工沒有接受過評估混合保險索賠的明確指示和培訓，而且其系統被程式設計為錯誤地拒絕混合保險，以及未分類專案的索賠。
ACCC 在一份聲明中表示，一些消費者自掏腰包數千澳元，被迫自行承擔部分醫療費用，而根據保柏的保單，這些費用至少有部分由保柏承擔。 ACCC表示，一些投保人還升級到更昂貴的保單，以確保獲得保障。
聲明稱，監管機構和保柏將聯合請求聯邦法院，以判令保柏需支付3500萬澳元的罰款。
ACCC 主席 Gina Cass-Gottlieb 表示：“私人醫療保險很複雜，消費者應該能夠信任他們的醫療保險公司，準確評估和讓他們支付醫療保險索賠。 ”
她表示：“保柏的行為在五年多的時間影響了數千名會員，並對消費者造成傷害，其中一些人推遲、取消或放棄了至少部分由保柏的健康保險政策承保的治療。 ”
她說：「消費者購買私人醫療保險是為了獲得安心、確定的保障範圍、以及選擇何時何地接受治療。 保柏的行為剝奪了某些會員根據私人醫療保險政策應享有的福利。 ”
“保柏的行為非常嚴重，遠遠沒有達到澳大利亞最大醫療保險公司之一應有的水準。 保柏本應投資必要的系統、流程和培訓，以防止此類事件發生，並在事件發生后及時處理。 ”
保柏承認存在誤導或欺騙行為，並作出虛假或誤導性陳述，告知客戶根本無法提出索賠，但實際上可以承保部分索賠。
此外，保柏承認在評估 388 項混合保險索賠時存在不合理行為。
在向聯邦法院提起民事訴訟之前，保柏已開始向受影響的會員、醫療服務提供者和醫院進行賠償。
迄今為止，該公司已向受影響的 4,100 多起索賠的當事人支付了 1,430 萬澳元。
ACCC表示，保柏已接受由法院執行的命令， 繼續根據現有的補救計劃向受影響方提供賠償。
一些消費者被錯誤地告知某些治療不予承保，因此決定不繼續或不接受多次治療，面臨潛在的醫療風險或併發症、身體疼痛和痛苦。
ACCC表示，醫療服務提供者和醫院並未收到他們應得的某些索賠。
ACCC表示，保柏在調查期間給予配合，包括同意共同尋求聲明、處罰、禁令、費用和其他命令。
聯邦法院將考慮是否要作出被要求的命令。
